惠民保（即城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）自2020年開始在全國范圍內(nèi)快速發(fā)展至今，始終面臨著業(yè)務(wù)如何定位、如何實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展等問題。
近日，由中再壽險(xiǎn)編制發(fā)布的《惠民保的內(nèi)涵、現(xiàn)狀及可持續(xù)發(fā)展》報(bào)告（下稱《報(bào)告》）認(rèn)為，惠民保已發(fā)展為一種相對(duì)穩(wěn)定的業(yè)態(tài)和模式，成為多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。
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《報(bào)告》解析了惠民保本質(zhì)：與一般商業(yè)保險(xiǎn)的“精算公平”不同，惠民保體現(xiàn)的公平性是“社會(huì)公平”。這讓老年人和帶病體實(shí)現(xiàn)了“有險(xiǎn)可?！保矝Q定了惠民保必然會(huì)面臨參保效率逐年下降、健康體脫退的風(fēng)險(xiǎn)?！秷?bào)告》提出，惠民保已從早期跑馬圈地不斷補(bǔ)充區(qū)域發(fā)展到如今的存量經(jīng)營，政商邊界的明確劃分對(duì)惠民保的可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。
覆蓋城市和人群不斷擴(kuò)大
中再壽險(xiǎn)自2020年開展惠民保業(yè)務(wù)，通過數(shù)據(jù)、產(chǎn)品和技術(shù)優(yōu)勢(shì)推動(dòng)惠民保項(xiàng)目在全國落地，并提供主要再保險(xiǎn)支持，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)分析和產(chǎn)品迭代經(jīng)驗(yàn)。該公司編制的上述《報(bào)告》認(rèn)為，惠民保已發(fā)展為一種相對(duì)穩(wěn)定的業(yè)態(tài)和模式，成為多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。
據(jù)《報(bào)告》統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，惠民保覆蓋城市和人群不斷擴(kuò)大。
從地域覆蓋上看，截至2022年12月31日，惠民保已累計(jì)上市408款（同一城市在不同年度的產(chǎn)品算為不同的產(chǎn)品），覆蓋29個(gè)省、自治區(qū)、直轄市，共計(jì)150個(gè)城市。
從人群覆蓋上看，截至2022年12月31日，惠民保累計(jì)實(shí)現(xiàn)2.8億投保人次（同一被保險(xiǎn)人在不同年度投保同一產(chǎn)品的次數(shù)累計(jì)計(jì)入），累計(jì)保費(fèi)收入約307億元。
按生效時(shí)間統(tǒng)計(jì)，2021年生效的惠民保銷量為0.96億件，保費(fèi)收入為97億元。2022年全年生效的銷量約為1.15億件，保費(fèi)收入約為124億元。
2019-2022年惠民保產(chǎn)品銷量（單位：萬件）
2019-2022年惠民保保費(fèi)規(guī)模（單位：億元）
（以上來源：《惠民保的內(nèi)涵、現(xiàn)狀及可持續(xù)發(fā)展》報(bào)告）
同時(shí)，惠民保有效擴(kuò)展了傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的人群范圍（傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)投保年齡通常限制在60歲上下），通過代際轉(zhuǎn)移支付的方式實(shí)現(xiàn)了對(duì)于老年人的保障，對(duì)于既往癥尤其是癌癥等重大既往癥的可保性也突破了傳統(tǒng)健康險(xiǎn)，惠民保賠款也有效減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
平均參保率15.3%，賠付率大多不超100%
《報(bào)告》還統(tǒng)計(jì)分析了惠民保的運(yùn)營情況。
從參保率看，剔除省級(jí)項(xiàng)目（參保率偏低）后整體來看，2022年平均參保率15.3%，與2021年的平均參保率15.2%基本持平。2022年參保率的中位數(shù)在5%～10%區(qū)間內(nèi)，將近一半的惠民保業(yè)務(wù)參保率超過10%。
若細(xì)分維度來看：平均參保率隨城市級(jí)別的降低而降低，一線城市參保率顯著高于其他城市線；參保率隨年齡提高而提高，老齡段的參保率顯著高于青中年；省級(jí)惠民保項(xiàng)目的參保率低于地市級(jí)項(xiàng)目。
從理賠情況看，不同惠民保產(chǎn)品賠付率差異較大，賠付結(jié)構(gòu)也不盡相同。多個(gè)有賠付率要求的項(xiàng)目，其2021年賠付率滿足要求。絕大多數(shù)項(xiàng)目的賠付率不超過100%。從理賠的年齡結(jié)構(gòu)來看，理賠大都集中在高齡段，中青年人和老年人之間實(shí)現(xiàn)了代際補(bǔ)貼。從理賠的人群結(jié)構(gòu)來看，各項(xiàng)目都體現(xiàn)出了健康體和既往癥人群之間的成本共擔(dān)。
體現(xiàn)“社會(huì)公平”非“精算公平”
值得關(guān)注的是，《報(bào)告》圍繞“惠民保的內(nèi)涵”進(jìn)行了論述，認(rèn)為從本質(zhì)上講，與一般商業(yè)保險(xiǎn)的“精算公平”不同，惠民保體現(xiàn)的公平性是“社會(huì)公平”。在“社會(huì)公平”下，保險(xiǎn)運(yùn)作的原理就從風(fēng)險(xiǎn)同質(zhì)原則轉(zhuǎn)變?yōu)榇H補(bǔ)貼（或稱為代際轉(zhuǎn)移支付）原則，例如年輕人群補(bǔ)貼老年人群，健康人群補(bǔ)貼帶病人群。
這種內(nèi)涵一方面幫助惠民保實(shí)現(xiàn)了其社會(huì)價(jià)值，對(duì)于老年人和帶病體實(shí)現(xiàn)了“有險(xiǎn)可保”；另一方面也決定了惠民保必然會(huì)面臨參保效率逐年下降、健康體脫退的風(fēng)險(xiǎn)。
《報(bào)告》認(rèn)為，惠民保在多層次醫(yī)療保障體系中的定位是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康險(xiǎn)中的銜接和補(bǔ)充，這種銜接和補(bǔ)充的角色比純粹的社會(huì)保險(xiǎn)或者商業(yè)保險(xiǎn)更具復(fù)雜性。
需厘清政府和保險(xiǎn)公司職能邊界
《報(bào)告》提出，目前惠民保可持續(xù)發(fā)展仍面臨著諸多挑戰(zhàn)：1.是否一定要限制利潤率或最低賠付率；2.責(zé)任調(diào)整是否合理；3.核保、理賠權(quán)利的讓渡是否有公平對(duì)價(jià)；4.共保體權(quán)限是否應(yīng)該超越總公司的管理制度。
其認(rèn)為，政府和商保公司之間的邊界能否清晰、明確地劃分，決定了惠民保能否實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，因此探討和厘清二者的職能邊界至關(guān)重要。
《報(bào)告》認(rèn)為，政府部門的職能應(yīng)該包括三個(gè)方面：第一，為產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算定價(jià)提供數(shù)據(jù)支持，打通商保與醫(yī)保之間的數(shù)據(jù)壁壘；在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上予以指導(dǎo)，引導(dǎo)惠民保做好“基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接和補(bǔ)充”；第二，通過各種政策組合拳實(shí)質(zhì)性提升參保率，確保參保人群結(jié)構(gòu)符合預(yù)期；第三，尊重商業(yè)性，保證支持政策的持續(xù)性，并隨著醫(yī)保政策和醫(yī)療環(huán)境的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整惠民保的責(zé)任設(shè)計(jì)，使之在多層次醫(yī)療保障體系中維持在一個(gè)適當(dāng)合理的定位。
與之對(duì)應(yīng)的，商業(yè)保險(xiǎn)公司的職能應(yīng)該是：第一，科學(xué)地設(shè)計(jì)產(chǎn)品責(zé)任，以“適當(dāng)、有效”地解決民眾的醫(yī)療保障需求；同時(shí)合理厘定產(chǎn)品價(jià)格，使得民眾成本可負(fù)擔(dān)；第二，取消核保權(quán)限，消除投保門檻；第三，用商業(yè)利益驅(qū)動(dòng)惠民保業(yè)態(tài)的可持續(xù)發(fā)展，發(fā)揮自身在客戶運(yùn)營、理賠風(fēng)控、健康管理、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)融合等方面的專業(yè)能力，讓更多患者的小病不進(jìn)展成大病，讓大病獲取最優(yōu)的治療路徑，最終提升醫(yī)療支付的效率和社會(huì)運(yùn)行的效率。
責(zé)編：汪云鵬
校對(duì)：王蔚
